Παρεκκλίσεις βάδισης Παιδοορθοπαιδικός Ιωάννης Δελνιώτης Θεσσαλονίκη

Παρεκκλίσεις βάδισης

Βασικό κομμάτι της Παιδοορθοπαιδικής είναι ο έλεγχος και η αντιμετώπιση περιπτώσεων που ο άξονας των κάτω άκρων παρεκκλίνει σε παθολογικό βαθμό, από το φυσιολογικό.

Τι εννοούμε όταν λέμε άξονας των κάτω άκρων;

Από το ισχίο μέχρι τον άκρο πόδα (διαμέσου του μηριαίου οστού, της άρθρωσης του γόνατος, διαμέσου της κνήμης και της άρθρωσης της ποδοκνημικής) υπάρχει μία „σύνδεση“ των οστών και μία ανατομία αυτών σε 3 επίπεδα (στο μετωπιαίο, στο οβελιαίο και εγκάρσιο επίπεδο).

Οποιαδήποτε απόκλιση από τη φυσιολογική αυτή εναλλαγή και „σύνδεση“ μεταξύ των οστών και των αρθρώσεων μπορεί να αποτελέσει αιτία μόνιμων ή υποτροπιαζόντων επεισοδίων άλγους και ορθοπαιδικών προβλημάτων στην ενήλικη ζωή και πιθανόν αιτία μελλοντικών επεμβάσεων που θα μπορούσαν να είχαν αποφευχθεί.

Παρακάτω θα δείτε σε εικόνες πόσες γωνίες πρέπει να μετρηθούν για μία σωστή διάγνωση. Οι γωνίες είναι απαραίτητο να μετρηθούν για να γνωρίζουμε αν για την παραμόρφωση οφείλεται το μηριαίο οστό, η κνήμη ή κάτι άλλο.

Συνήθεις διαταραχές του άξονα των κάτω άκρων

Α) Ραιβογονία (Genu VarumBowed leg):

Η ραιβογονία αποτελεί „παραμόρφωση“ των κάτω άκρων, στην οποία τα κάτω άκρα είναι κυρτωμένα προς τα έξω. Υπάρχει δηλαδή κενό ανάμεσα στα γόνατά σας όταν φέρνετε τα δύο κάτω άκρα το ένα δίπλα στο άλλο.

Τα ραιβά γόνατα πρέπει πάντα να διορθώνονται καθώς αποτελούν αποδεδειγμένα προάγγελο της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος.

  • Κανένα παιδί σε ηλικία άνω >18 μηνών (ή 2 ετών) δεν πρέπει να έχει ραιβά γόνατα.

Η ραιβογονία μπορεί να είναι αποτέλεσμα υποβιταμίνωσης, μέρος κάποιου γενικότερου συνδρόμου που μπορεί να υποβόσκει (π.χ. ατελής οστεογένεση), ιδιοπαθής (χωρίς συγκεκριμένη δηλαδή αιτιολογία) ή επίκτητη μετά από διαταραχή της ανάπτυξης από τραύμα ή λοίμωξη.

  • Ιδιαίτερη κατηγορία ραιβού γόνατος αποτελεί η νόσος Blount (tibia vara). Πρόκειται για προοδευτική και εξελισσόμενη ραιβογονία που μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική παραμόρφωση του κάτω άκρου. Υπάρχουν δύο μορφές της νόσου Blount: η βρεφική και η εφηβική. H έγκαιρη διάγνωση είναι απαραίτητη για μία επιτυχημένη θεραπεία.

Β) Βλαισογονία (Genu Valgum – knocked knees):

Η βλαισογονία αποτελεί „παραμόρφωση“ των κάτω άκρων, στην οποία τα κάτω άκρα είναι κυρτωμένα προς τα έσω. Υπάρχει δηλαδή κενό ανάμεσα στις αρθρώσεις της ποδοκνημικής όταν φέρνετε τα δύο κάτω άκρα το ένα δίπλα στο άλλο.

Η βλαισογονία αποτελεί „φυσιολογική απόκλιση“ –  „στάδιο„ που περνά ο άξονας των ποδιών κατά την παιδική ηλικία μέχρι να καταλήξει σε μία ήπια φυσιολογική βλαισογονία προς το τέλος της σκελετικής ανάπτυξης. Παθολογικές όμως μορφές βλαισογονίας πρέπει να διορθώνονται και αντιμετωπίζονται όπως η ραιβογονία.

  • Η ραιβογονία και η βλαισογονία πρέπει να αντιμετωπίζονται για να αποφευχθεί στο μέλλον η ανομοιόμορφη κατανομή δυνάμεων και η δημιουργία πρόωρης αρθρίτιδας.
  • Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να αντιμετωπιστούν οι παθήσεις αυτές, πριν την σκελετική ωρίμανση για να χρησιμοποιήσουμε τις τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας, εκμεταλλευόμενοι τα σημεία των οστών από τα οποία αναπτύσσεται ένα οστό (αυξητικές πλάκες).
  • Η αντιμετώπιση της ραιβογονίας και της βλαισογονίας είναι τις περισσότερες φορές χειρουργική με τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας (καθοδηγούμενη ανάπτυξη με 8-plates). Περισσότερες πληροφορίες αναφέρονται στις Υπηρεσίες μας.

Γ) Βάδιση σε έσω στροφή (Intoeing):

Βάδιση με έσω στροφή σημαίνει πως το παιδί περπατάει ή τρέχει με το πόδι να „δείχνει“, να στρέφεται προς τα έσω. Οι γονείς παρατηρούν συνήθως την βάδιση με έσω στροφή όταν το παιδί ξεκινά να περπατάει ή τα επόμενα χρόνια.

Η βάδιση με έσω στροφή δεν αποτελεί διάγνωση. Αντιθέτως πρέπει να βρεθεί η αιτία που προκαλεί την βάδιση αυτήν. Οι τρεις συχνότεροι λόγοι, στους οποίους οφείλεται η βάδιση με έσω στροφή είναι:

  • Αυξημένη πρόσθια συστροφή του μηριαίου αυχένα (femoral anteversion). Ανατομικοί λόγοι δηλαδή στο κεντρικό μέρος του μηριαίου οστού ευθύνονται για την συγκεκριμένη βάδιση.
  •  Έσω στροφή της κνήμης.
  • Προσαγωγή του πρόσθιου άκρου ποδός (metatarsus adductus).

Τις περισσότερες φορές, οι παθήσεις αυτές είναι „αυτοπεριοριζόμενες – αυτοϊώμενες“. Αυτό σημαίνει πως σταδιακά και με τη βάδιση του παιδιού αποκαθίστανται οι στροφικές αυτές αποκλίσεις.

  • Αναλόγως της αιτίας που είναι υπεύθυνη για τη βάδιση με έσω στροφή τηρούμε μία στάση αναμονής για την αυτόματη διόρθωση η οποία  διαφοροποιείται αναλόγως με την αιτία.

Για παράδειγμα, αν η βάδιση με έσω στροφή οφείλεται στην αυξημένη πρόσθια συστροφή του αυχένα του μηριαίου μπορούμε να περιμένουμε μέχρι και την ηλικία 9-11 ετών. Αν η αιτία της βάδισης οφείλεται σε έσω στροφή της κνήμης αναμένουμε για αυτόματη διόρθωση μέχρι την ηλικία των 6-8 ετών. Γίνεται λοιπόν σαφές πως κάθε περίπτωση είναι εξατομικευμένη και μία γενική απάντηση δεν είναι αποδεκτή.

  • Σε περιπτώσεις υπερβολικής στροφικής παραμόρφωσης που επηρεάζεται η καθημερινή ή η αθλητική δραστηριότητα του παιδιού (π.χ. σκοντάφτει συχνά) απαιτείται ενδελεχής έλεγχος, εξακρίβωση της αιτίας που ευθύνεται για την βάδιση με έσω στροφή, υπολογισμός της στροφικής παραμόρφωσης (με ειδική μαγνητική τομογραφία) και πιθανή χειρουργική αντιμετώπιση. Περισσότερες πληροφορίες αναφέρονται στις Υπηρεσίες μας.

Δ) Βάδιση σε έξω στροφή (Outoeing):

Σε αυτού του είδους την βάδιση, το παιδί περπατάει με το πόδι στραμμένο προς τα έξω. Οι συνηθέστερες αιτίες της βάδισης αυτής είναι:

  • Μειωμένη πρόσθια συστροφή του μηριαίου αυχένα ή οπίσθια συστροφή (femoral retroversion)
  • Σπασμός, σύσπαση ή συρρίκνωση των έξω στροφέων και των απαγωγών του ισχίου.
  • Έξω στροφή της κνήμης
  • Σε μεγαλύτερες ηλικίες πρέπει να αποκλειστεί η πιθανότητα ύπαρξης της νόσου Perthes και της επιφυσιολίσθησης της μηριαίας κεφαλής (SCFE).

H αντιμετώπιση εξαρτάται από την αιτία και την ηλικία του παιδιού και ακολουθείται παρόμοια τακτική όπως και στην βάδιση με έσω στροφή.

Ε) Ανισοσκελία – Διαφορά στο μήκος των σκελών:

Ανισοσκελία σημαίνει πολύ απλά πως ένα από τα δύο κάτω άκρα είναι πιο μακρύ από το άλλο. Πρωταρχικός μας στόχος είναι να διαπιστώσουμε αν πρόκειται για φαινομενική ανισοκελία (π.χ. λόγω ύπαρξης κάποιας συρρίκνωσης ενός μυός) ή για πραγματική ανισοσκελία.

Το πιο σημαντικό είναι να διαγνώσουμε την αιτία της ανισοσκελίας (τραύμα, λοίμωξη, όγκοι, σύνδρομα κ.α.), εάν αυτή είναι στάσιμη ή προοδευτική και που ακριβώς εντοπίζεται η πηγή του προβλήματος. Μέσω αυτής της εντόπισης μπορούμε να εκτιμήσουμε την τελική διαφορά μήκους των δύο σκελών.

  • Για παράδειγμα μία διαφορά στο μήκος σκελών 2 εκατοστών σε ηλικία 7 ετών σε κορίτσι  μπορεί να οδηγήσει σε διαφορά στο μήκος σκελών 8,3 εκατοστών αν το πρόβλημα εντοπίζεται στο περιφερικό μηριαίο αλλά αν το πρόβλημα εντοπίζεται στο κεντρικό μηριαίο θα οδηγήσει σε μία διαφορά περίπου 4,1 εκατοστών!

Φαίνεται λοιπόν πόσο σημαντικό είναι να γίνει μία σωστή διάγνωση για την ανισοσκελία. Η αντιμετώπιση της ανισοσκελίας εξαρτάται από τη διαφορά που υπάρχει μεταξύ των δύο άκρων τη χρονική στιγμή της εξέτασης, από την τελική προβλεπόμενη διαφορά στο μήκος των δύο σκελών, από την αιτία που προκαλεί την ανισοσκελία και το τελικό ύψος του παιδιού (όλα αυτά μπορούν να υπολογιστούν).

  • Για παράδειγμα ένα παιδί που θα υπολογίσουμε ότι θα είναι υψηλό μπορεί να δεχτεί πιο εύκολα τη „μέθοδο του σταματήματος της ανάπτυξης του μακρύτερου σκέλους“, η οποία είναι απλούστατη και ελάχιστα επεμβατική, αλλά πρέπει να γίνει πριν την σκελετική ωρίμανση.
  • Να σημειωθεί ότι σχεδόν το 50% όλων των ανθρώπων παρουσιάζει μία ανισοσκελία της τάξεως 0,5-1 εκατοστό. Στα παιδιά όμως καλό θα ήταν ακόμη και σε αυτήν την ανισοσκελία να συστηθεί κάποιος πάτος στο παπούτσι για εξισορρόπηση της ανισοσκελίας καθώς επιστημονικά δεδομένα έχουν δείξει ότι ακόμη και αυτή η διαφορά μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία σκολίωσης.

Πιο αναλυτικά η αντιμετώπιση της ανισοσκελίας αναφέρεται στις Υπηρεσίες μας.

Δ) Άλλες επίκτητες ή συγγενείς διαταραχές που οδηγούν σε διαταραχές του άξονα και στα 3 επίπεδα.

Στο φάσμα της Παιδοορθοπαιδικής μπορούν να προκύψουν επίσης πολύπλοκες παραμορφώσεις των άκρων με ανισοκελία, γωνιώδεις και στροφικές παραμορφώσεις ταυτόχρονα. Αυτές μπορεί να εντοπίζονται είτε στην περιοχή του μηριαίου, είτε στην περιοχή της κνήμης είτε στην περιοχή του άκρου ποδός είτε ταυτόχρονα σε 2 περιοχές.

Τέτοιες περιπτώσεις συναντώνται συχνά σε παιδιά που γεννιούνται με δυσπλασίες στα κάτω άκρα ή με σπάνια νευρολογικά/νευρομυϊκά σύνδρομα. Παραδείγματα τέτοιων περιπτώσεων είναι η δυσπλασία μηρού (Proximal Femoral Focal Deficiency), η δυσπλασία κνήμης, η δυσπλασία περόνης, το σύνδρομο Klippel-Trenaunay, οι πολλαπλές εξοστώσεις κ.α.

Σχεδόν πάντα σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει διαφορά στο μήκος σκελών μαζί με γωνιώδεις παραμορφώσεις. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει ενδελεχή προ-εγχειρητικό σχεδιασμό και έλεγχο των παραμορφώσεων και μπορεί να χρειαστεί να γίνει χειρουργική αντιμετώπιση ακόμη και σε στάδια. Σημαντικό ρόλο σε αυτές τις περιπτώσεις παίζει η καλή επικοινωνία μεταξύ του ιατρού και του περιβάλλοντος του ασθενή (συμπεριλαμβανομένου και του ασθενή).

Σύνθετες παραμορφώσεις αντιμετωπίζονται κυρίως με τη χρήση συστημάτων εξωτερικής οστεοσύνθεσης ή με τη χρήση του συστήματος Taylor Spatial Frame. Σε περιπτώσεις εξαιρετικά πολύπλοκων παραμορφώσεων πρωταρχικός μας στόχος είναι η ενημέρωση των ασθενών για όλες τις διαθέσιμες επιλογές, η προσπάθεια διάσωσης του σκέλους ακόμη και η συνεργασία με ιατρούς άλλων ειδικοτήτων ή εξειδικευμένων ιατρών σε συγκεκριμένες τεχνικές που μπορεί να απαιτηθούν.